Un système sous pression démographique

Le point de départ du rapport de Nicolas Revel est une évidence chiffrée : la part des plus de 65 ans dans la population française passera de 21 % aujourd’hui à 28 % en 2050. Conséquence directe, le nombre de malades chroniques devrait passer de 25 à 30 millions dans la prochaine décennie. Face à ce mur épidémiologique, l’auteur constate que la France n’est pas armée pour répondre.

Ce n’est pourtant pas faute d’avoir maîtrisé ses dépenses : entre 2014 et 2024, la progression annuelle réelle des dépenses de santé a été parmi les plus faibles de l’OCDE. Mais cette performance a eu un coût humain et structurel. Elle s’est appuyée sur une réduction systématique des tarifs hospitaliers pendant une décennie, sans restructuration réelle du tissu d’établissements. Les hôpitaux ont absorbé cette pression en gagnant massivement en productivité – l’activité a crû de 9,6 % entre 2013 et 2019, à effectifs quasi stables – mais au prix d’une fragilisation profonde.

Trois paradoxes post-Covid :

La crise sanitaire a révélé cette fragilité tout en suscitant un élan de soutien sans précédent : revalorisation salariale de 14 milliards d’euros, plan d’investissement de 15,5 milliards. Pourtant, l’auteur identifie trois paradoxes troublants dans la période qui a suivi.

D’abord, une fuite massive de soignants : à l’AP-HP, les effectifs infirmiers ont reculé de 12 % entre 2021 et 2023, entraînant la fermeture de 20 % des capacités d’hospitalisation. Ensuite, une dégradation financière record : le déficit des hôpitaux publics a atteint 2,9 milliards d’euros en 2024, contre environ 650 millions dans les années 2010. Les inspections de l’IGAS et de l’IGF imputent les deux tiers de ce déficit à la sous-compensation de l’inflation et des revalorisations salariales décidées par l’État. Enfin, une absence totale de visibilité stratégique pour les établissements.

Des propositions précises pour répondre à 3 défis

L’attractivité des professionnels constitue le premier chantier. Revel plaide pour alléger le quotidien des soignants – automatisation, simplification, outils numériques – et pour réformer le management hospitalier, trop hiérarchique et insuffisamment évalué. Il propose notamment d’instaurer des mandats limités pour les chefs de service, assortis d’une vraie évaluation managériale, et de réformer le régime disciplinaire des médecins, aujourd’hui trop lent et trop clément. Sur les salaires, il préconise un régime indemnitaire souple, géré établissement par établissement, pour reconnaître l’engagement individuel sans abandonner le statut de la fonction publique hospitalière.

La réorganisation territoriale de l’offre est le deuxième levier. La France compte 44 hôpitaux par million d’habitants, contre 16 en Espagne. Cette dispersion nuit à la qualité : en chirurgie oncologique mammaire, la mortalité est 84 % plus élevée dans les établissements réalisant moins de 30 actes par an que dans ceux en réalisant plus de 150. Revel appelle à concentrer l’offre hospitalière, compensée par un dispositif de consultations avancées obligatoires dans les territoires sous-dotés, environ deux jours par mois pour les médecins des grands centres urbains.

Le financement est le troisième axe. Sans préconiser de révolution du modèle tarifaire, l’auteur demande une mise en cohérence urgente : revaloriser les activités sous-financées (soins critiques, ambulatoire), porter la part du budget consacrée à la qualité de 0,6 % à 5 %, et créer un cadre de financement du suivi des malades chroniques à domicile — levier qui pourrait réduire de 20 à 30 % leurs dépenses annuelles de soins.