PHW18 : « Quelles sont les expérimentations en santé permises par l’article 51 de la LFSS ? »(Atelier)

Notre système de santé est confronté aux défis suivants : transition épidémiologique, cloisonnement des organisations et des financements, cadre budgétaire contraint, modalités de financement pas toujours adéquates. Ces défis rendent nécessaire l’évolution de l’organisation et du fonctionnement du système de santé.

A cette fin, l’article 51 de la loi de financement de la sécurité sociale pour 2018 a introduit en droit français un cadre expérimental, pour encourager, accompagner, et accélérer le déploiement de nouvelles organisations en santé et de nouveaux modes de financement. L’article 51 ouvre la possibilité de déroger à de nombreuses dispositions législations. Il crée par ailleurs le FISS, un fonds d’innovation en santé pour accompagner les acteurs qui proposent des projets innovants.

Une expérimentation n’est éligible que si elle nécessite au moins une dérogation aux règles de financement ou d’organisation de droit commun et présente une durée maximale de 5 ans. Les principaux critères de sélection des projets :

Les expérimentations proposées doivent déroger à certaines dispositions du Code de la sécurité sociale et du Code de l’action sociale et des familles couvrant les sujets suivant : facturation, tarification, remboursement, prise en charge des produits de santé, paiement direct des honoraires et possibilité de déroger à des règles organisationnelles de l’offre de soins, partage d’honoraires entre professionnels de santé, limitation des missions des établissements de santé pour permettre des prestations d’hébergement non médicalisé, dispensation à domicile des dialyses, etc.

L’article 51 s’adresse à tous les porteurs de projets, sans aucune restriction. Les associations d’usagers, les établissements de santé publics ou privés, les fédérations et syndicats, les professionnels de santé, les entreprises, les professionnels de l’aide à domicile, les organismes complémentaires et les collectivités territoriales peuvent proposer des projets ou répondre à un appel à projet.

Un porteur de projet doit être appuyé par des acteurs volontaires et avoir identifié un terrain d’expérimentation. Toute personne morale peut déposer un projet. Il peut être proposé à l’initiative des acteurs ou en réponse à un appel à projet.

Un projet n’entre pas dans ce dispositif lorsque :

La procédure de candidature se déroule en deux étapes, assortie d’une éventuelle troisième étape.

Le Fond pour l’innovation du système de santé (FISS) financera de manière dérogatoire les activités de soins et l’évaluation de projets, ainsi que l’ingénierie et l’amorçage de projets nationaux. Le Fond d’intervention régional (FIR) participe quant à lui notamment au financement de l’ingénierie et l’amorçage des projets locaux et régionaux.

Le FISS est doté de 20 millions d’euros pour 2018, son montant pourra être revu s’il s’avère insuffisant. Les prestations de soins non dérogatoires restent financées sur le risque. Le FIR finance quant à lui les projets relatifs à l’ingénierie, au support et au reporting.

Le calendrier de mise en œuvre est accessible sur le site du ministère des solidarités et de la santé. Dès à présent, les acteurs peuvent déposer des projets. Des échanges sont déjà en place avec l’équipe nationale ou les ARS. Les premiers avis du comité technique seront remis cet été, pour que les premiers projets soient opérationnels avec des cahiers des charges et outils effectifs dès 2019.

Les trois appels à manifestations d’intérêt ont été publiés la semaine dernière sur le site du ministère.

Le paiement à l'épisode de soins constitue le premier dispositif innovant que le ministère souhaite voir se développer à titre expérimental. La prise en charge doit être ciblée et avoir une durée limitée. La rémunération forfaitaire est éventuellement ajustée au risque par épisode. Le paiement peut être prospectif ou rétrospectif.

Le Ministère des solidarités et de la santé a mobilisé les sociétés savantes pour cibler les épisodes de soins et leur périmètre : chirurgie viscérale et digestive avec la Société française de chirurgie orthopédique et traumatique (SOFCOT), la Société française d’anesthésie et de réanimation (SFAR), et des représentants des acteurs de ville.

La Haute autorité de santé va travailler pour définir la méthodologie et les indicateurs (de qualité et de sécurité, d’expérience et de satisfaction des patients). L’Agence technique de l’information sur l’hospitalisationAgence Technique de l'Information sur l'Hospitalisation (ATIH) est également mobilisée dans le cadre de ce dispositif pour réaliser des travaux statistiques de modélisation du forfait. Enfin, les acteurs locaux intéressés peuvent participer à la conception et à la mise en œuvre des expérimentations.

L’intéressement collectif est également au cœur des préoccupations du ministère. Il concerne un groupement d’acteurs, avec la présence de médecins traitants, qui s’organisent à l’échelle d’un territoire. Ces modèles de financement collectifs sont assortis d’indicateurs cibles de qualité et de dépense et conduisent in fine à partager des gains entre professionnels de santé.

Ce modèle est inspiré des retours d’expériences étrangères des Accountable Care Organizations américaines (ACOs) et a été co-construit avec les acteurs. L’objectif des ACOs est d’améliorer le service rendu au patient par une meilleure organisation territoriales grâce à la structuration des soins de ville, en particulier du premier recours, et au décloisonnement des acteurs entre secteurs sanitaire, social et medico-social.

Les enjeux associés à l’intéressement collectifs sont pluriels : responsabilité populationnelle, approche de la qualité centrée sur le patient (incluant PREMs et PROMs), etc.

Elle est une alternative au paiement à l’acte, ciblée sur certaines pathologies chroniques ou population générale et elle se présente comme un forfait annuel. Elle présente plusieurs objectifs : gagner en pertinence en diminuant le nombre d’actes évitables ; améliorer l’accès aux soins dans les zones sous-denses, en libérant du temps médical et améliorer la qualité du parcours des patients par le suivi de l'équipe de professionnels de santé.

Ces projets devront être évalués car ils répondent à un objectif de reproductibilité. La Direction de la recherche, des études, de l'évaluation, et des statistiques (DREES) et la Caisse nationale d’assurance maladieCaisse nationale d'assurance maladie (CNAM) vont définir un cahier des charges d’évaluation.

Huit expérimentations sont d’ores et déjà susceptibles d’être intégrées au dispositif. Elles concernent notamment l’obésité, les troubles psychiques, etc.

Le ministère des solidarités et de la santé a mis en ligne plusieurs documents explicatifs, accessibles ici.

Ministère des Solidarités et de la Santé