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Été 2020 / Covid-19 : l’URPS ML PACA émet 11 propositions pour cesser d’opposer ville et hôpital

Paris - Publié le vendredi 4 septembre 2020 à 16 h 03 - n° 11396 En cette semaine de rentrée, Health & Tech Intelligence reprend ses publications. À cette occasion, nous vous proposons un retour sur l’actualité forte de l'été dans le domaine du numérique en santé (articles titrés « Été 2020 »), avec de nouvelles annonces sur le plan réglementaire et institutionnel, des nominations mais aussi les dernières activités du marché (levées de fonds, acquisitions, partenariats…).

S’affranchir d’une vision hospitalo-centrée de l’organisation des soins, organiser « une vraie décentralisation » des agences régionales de santé (ARS) et maintenir la facilité de recours à la téléconsultation : ces suggestions font partie des 11 propositions émises par les médecins libéraux de Provence-Alpes-Côte d’Azur (PACA), qui dénoncent la gestion de crise Covid-19 dans un livre blanc adressé fin juillet 2020 aux autorités sanitaires, et que Health & Tech Intelligence a pu consulter. Ils regrettent notamment le manque d'équipement de protection ainsi qu’une rupture du suivi des patients avec le médecin traitant.

L'URPS ML PACAURPS ML PACAURPS ML PACA prône un système de santé plus agile, avec un renforcement du lien entre médecine de ville et hôpital. Il y a eu « des oubliés, souligne-t-elle, la médecine libérale fait partie de ceux-là ». Dans le contexte du Ségur de la santé, qui semble selon l’organisation s’adresser « essentiellement » à l’hôpital, l'URPSURPSUnion régionale des professionnels de santé a tenu par ce livre blanc à porter la voix des médecins libéraux, en rappelant leur rôle et en restituant la réalité de ce qu’ils ont vécu et de ce qu’ils ne veulent plus vivre.

L’écriture de ce document est issue des expériences des médecins de terrain et des élus de l’URPS ML PACA durant la crise sanitaire Covid-19 du printemps 2020. « Nous l’avons voulue critique, sans retenue, car nous estimons devoir tirer les conséquences de cet épisode », expliquent les auteurs.

Le livre blanc est organisé en 6 parties :


« une intense mobilisation des médecins libéraux sur le terrain, dans des conditions difficiles » ;

« des difficultés variables de coordination avec les établissements de santé publics » ;

agences régionales de santé (ARS) et Assurance maladie : l’URPS estime que dans leur forme actuelle, les ARS « ne sont pas l’instance d’organisation et de régulation de la santé qu’elles devraient être, manquant de l’agilité nécessaire pour répondre à une crise sanitaire » ;

« une communication gouvernementale anxiogène et partiale » ;

« déconfinement : la stratégie du contact tracing » : « une fois de plus, on a assisté à l’application stricte d’une doctrine nationale, cette fois gérée par la CnamCaisse nationale d’assurance maladie, avec des informations partielles transmises aux CPAMCPAMCaisse Primaire d’Assurance Maladie, aux ARS et en dernier lieu aux URPS, pourtant représentants des acteurs du terrain,alors même qu’elles avaient été sollicitées pour faire des propositions qui n’ont jamais reçu d'écho » ;

mobilisation de l’URPS ML PACA : 130 missions menées sur entre mars et mai 2020 : « un investissement en temps et en énergie conséquent, pour obtenir des résultats que nous considérons très mitigés ».
Le livre blanc a été adressé aux autorités sanitaires fin juillet 2020. - © Médecins libéraux PACA
Le livre blanc a été adressé aux autorités sanitaires fin juillet 2020. - © Médecins libéraux PACA

Vision générale : mettre un terme à la « compétition » entre la ville et l’hôpital

L’URPS ML PACA estime « indispensable » de repenser la complémentarité entre les soins de premiers recours, de deuxième recours et l’hôpital, et de « redéfinir la gradation des soins ».

Elle suggère de recentrer l’hôpital sur ses missions de soins complexes et spécialisés. « Pour cela, c’est la gestion de l’hôpital qui doit changer : l’hôpital ne doit plus faire  »du chiffre« , l’hôpital doit assurer sa mission de soins de troisième recours, et non pas se mettre en situation de compétition avec la médecine de ville et tout particulièrement les spécialistes cliniques de deuxième recours », synthétise en conclusion de son livre blanc l’organisation.

Elle redoute notamment que, « sans refonte structurelle, les moyens renforcés [soient] pris sur la médecine de ville ».

1. « une intense mobilisation des ML sur le terrain, dans des conditions difficiles »

L’URPS insiste sur la forte mobilisation des ML dans le contexte de crise

L’URPS ML PACA insiste sur la spontanéité et l’intensité de la mobilisation des médecins libéraux dès le début de l'épidémie. « En collaboration proche avec les infirmières, ils ont immédiatement réorganisé l’accueil dans les cabinets, développé la téléconsultation, mis en place des « centres Covid », et organisé le suivi des patients à domicile« , énumère-t-elle.

L’organisation rappelle que les médecins libéraux :

  •  »ont alerté les autorités sur plusieurs sujets, notamment l’existence de clusters ou les difficultés majeures dans les Ehpads«  ;
  • ont aussi  »beaucoup communiqué par tous les médias possibles, expliquant patiemment l’organisation des prises en charge et la nécessité de poursuivre le suivi des pathologies chroniques, d’organiser le dépistage« .

L’URPS regrette plusieurs aspects dans la gestion de l'épidémie :

  •  »les professionnels de santé libéraux (PSL) n’ont reçu aucune aide matérielle institutionnelle pour les centres«  ;
  •  »la lourdeur du fonctionnement administratif a entraîné un décalage quasi systématique entre autorisations et fonctionnement : le cahier des charges des centres a été proposé par l'ARSARSAgence régionale de santé alors que certains centres étaient ouverts depuis longtemps«  ;
  •  »l’Assurance Maladie (AM), en revanche, a été réactive, selon son fonctionnement habituel, c’est à dire un circuit nécessitant la validation centrale au « national » avant la mise en œuvre dans les CPAMCPAMCaisse Primaire d'Assurance Maladie, permettant l’adaptation de la facturation pour les centres, ou l’autorisation de la téléconsultation par téléphone«  :
    • elle souligne néanmoins avoir entendu au cours des réunions  »quelques remarques acerbes sur le potentiel « effet d’aubaine » que représenterait la pandémie, mais elles ont été sans conséquence pratique« . Elles sont pour l’URPS  »le témoin d’un état d’esprit désastreux des institutions à l’égard de la médecine de ville«  ;
  •  »il n’est pas étonnant dans ces conditions que le ressenti des organisateurs de centres ait été très négatif, eux qui ont interprété la position de l’ARS et de l’AMc omme une volonté de blocage, avec une absence de facilitation matérielle, etune déconnexion du terrain« .

 »La crise aurait pu (dû ?) être l’occasion de revoir les relations entre le 15 et la médecine de ville« 

La gestion de la crise est apparue  »très clairement hospitalo-centrée« , souligne l’URPS, qui estime dans ce cadre important d'évoquer  »la centralisation des appels par le centre 15« , un choix national qui a selon elle  »clairement désorganisé l’offre de soins sur le territoire« .

Elle émet plusieurs constats sur ce point, relevant notamment que, dans certains secteurs,  »le 15 n’a pas orienté vers les centres Covid« .

 »Alors que la crise aurait pu (dû ?) être l’occasion de revoir les relations entre le 15 et la médecine de ville, elle a érigé des murs supplémentaires« , estime l’URPS.

2.  »Des difficultés variables de coordination avec les établissements de santé publics« 

Les situations sur le terrain ont été  »très disparates, mais souvent difficiles« , résume l’URPS ML PACA, relevant une autonomisation  »parfois complète«  de certains hôpitaux, dont le CHU (AP-HM, IHU), et ce  »malgré des prises de position publiques contradictoires« . Les retours d’information vers les médecins traitants,  »déjà difficiles en temps normal, ont souvent été totalement négligés« , dénonce-t-elle.

L’organisation cite en exemple la plateforme de coordination régionale autour du Covid-19, Tercovid, proposée par le GradesGRADeSGroupement régionaux d'appui au développement de la e-santé IeSS (PACA) à la demande de l’ARS. Le dispositif a été  »très peu utilisée« , remarque l’URPS :  »il est bien sûr difficile de déployer un nouvel outil en peu de temps, mais les retours de terrain ont fait état d’un outil peu intuitif, difficile à prendre en main, en fait une version améliorée dulogiciel TERCO, abandonné car inutilisable au quotidien« , indique-t-elle.

3. ARS et Assurance maladie : une organisation à revoir

L’URPS estime que dans leur forme actuelle, les ARS  »ne sont pas l’instance d’organisation et de régulation de la santé qu’elles devraient être, manquant de l’agilité nécessaire pour répondre à une crise sanitaire« .

 »L’Etat a manifesté un défaut profond de connaissance et de confiance dans la médecine de ville, modulé en région selon les affinités et les intelligences individuelles« , attaque l’organisation.

 »Malgré les efforts d’une directrice de l’offre de soins de proximité qui a prouvé toutau long de cette crise une capacité d’écoute certaine et des qualités diplomatiques, les préoccupations et propositions des URPS n’ont pu être mises en place rapidement, détaille-t-elle. Pire, l’attitude de l’agence variait d’un département à l’autre, donnant le sentiment permanent d’un manque total d’homogénéité des positions et de contrôle des délégations départementales par le siège, témoignant d’un fonctionnement en silos.« 

 »L’Assurance maladie malgré sa structuration pyramidale, a été plus apte à répondre à nos besoins« 

Les médecins libéraux de PACA saluent à plusieurs reprises l’action de l’Assurance maladie, qui,  »malgré sa structuration pyramidale, a été plus apte à répondre à [leurs] besoins, en adaptant les modalités de facturation et de prise encharge« , ce qui leur a permis de poursuivre leur mission de soins.

 »Les responsables régionaux ont d’ailleurs pu être mis en difficultés sur certains points et amenés àréviser leurs positions initiales parfois contredites par l’instance nationale, ajoutent-ils. On peut regretter l’absence de marge de manoeuvre locale de la CPAM, qui aurait permis de raccourcir les circuits décisionnaires.« 

4.  »une communication gouvernementale anxiogène et partiale« 

L’URPS est très critique vis-à-vis de la communication assurée par le gouvernement tout au long de la crise.  »Derrière la communication quotidienne, il est clair que les pouvoirs publics ont surtout voulu gérer et justifier la pénurie, entraînant de facto des propos contradictoires, et parfois incohérents« , avance-t-elle, faisant référence notamment à la communication sur les masques et les tests.

 »Outre son effet anxiogène, cette communication parcellaire et partiale a hypothéqué, et peut-être pour longtemps, la confiance dans professionnels dans leur ministère de tutelle et la capacité de l’Etat à mettre en place les leviers de gestion d’une crise sanitaire de grande ampleur en laissant de côté tout un pan du système de soins« , regrettent les médecins libéraux.

5. Stratégie du contact tracing : une organisation mise en question

Lors de la réunion  »Organisation des soins de ville Covid-19«  du 24 avril, l’URPS ML PACA dit avoir étés été  »surpris«  du discours de l’ARS,  »qui insistait sur la place prépondérante dumédecin traitant dans la stratégie de déconfinement, du fait de son évaluationclinique et de sa connaissance du contexte de vie du patient« .  »Nous avons appris quelques jours plus tard, par la Cnam et diffusé à nos syndicats, la mise en place du système « contact tracing », qui allait permettre de dépister tous les patients suspects, et leur entourage« , rapporte l’organisation.

Bien qu’elle juge le caractère  »nécessaire«  du dispositif  »pour mieux cibler les patients à isoler et à prendre en charge« , elle souligne qu’il a  »rapidement posé le problème du secret médical, et du partage desdonnées de santé avec du personnel de l’AM non médecin, le médecin généraliste devenant le point de départ de cette rupture de secret« .

 »Une fois de plus, on a assisté à l’application stricte d’une doctrine nationale, cette fois gérée par la Cnam, avec des informations partielles transmises aux CPAM, aux ARS et en dernier lieu aux URPS, pourtant représentants des acteurs du terrain,alors même qu’elles avaient été sollicitées pour faire des propositions qui n’ontjamais reçu d'écho« , regrette-t-elle.

6. Mobilisation de l’URPS ML PACA : 130 missions menées entre mars et mai 2020

Les auteurs du livre blanc insiste sur le fait que les URPS (médecins, infirmières, biologistes puis pharmaciens) ont assuré  »une présence constante et pesante dans de nombreuses réunions« . Ils regrette notamment que les documents de travail rédigés par l’ARS et l’Assurance maladie leur étaient  »souvent transmis au dernier moment« .

De manière globale, les élus et consultants de l’URPS ML PACA ont été engagé dans  »plus de 130 missions sur les mois de mars à mai 2020«  : un investissement  »en temps et en énergie conséquent«  pour obtenir  »des résultats que nous considérons très mitigés, soulignent-ils. Au total, des heures de travail, d'échanges et de rédaction pour envoyer des propositions dans les temps, finalement peu prises en compte.« 

Les 11 propositions des médecins libéraux de PACA :

  • 1.  »Lors du Ségur de la santé, les URPSURPSUnion régionale des professionnels de santé n’ont pas été sollicitées,témoignant une fois de plus d’une vision hospitalo-centrée de l’organisation des soins, dont il faut s’affranchir.«  ;
  • 2.  »Repenser les évolutions de carrière afin de faciliter les échanges entre médecins hospitaliers et libéraux, et ce dès la formation initiale. Ceci suppose une évolution sérieuse des statuts, une harmonisation des modes de rémunération. On pourrait envisager que des représentants de la ville siègent dans les CMECMECommission Médicale d'Etablissement des GHTGHTGroupement hospitalier de territoire.«  ;
  • 3.  »Le pilotage des parcours de soins doit être confié au médecin traitant, au sein et avec les fonctionnalités de sa CPTSCPTScommunautés professionnelles territoriales de santé et/ou MSPMSPMaisons de santé pluri-professionnelles, les parcours incluant les séjours à l’hôpital. Dans cet esprit la PDSA doit s’appuyer sur une régulation libérale dédiée, autonome et indépendante du 15.«  ;
  • 4.  »Une des leçons de cet épisode est l’intérêt manifeste de l’exercice coordonné. Les CPTS en sont la forme possible, en veillant à ce qu’elles reposent sur le volontariat et l’initiative de terrain : les moyens déjà mis en œuvre doivent être nettement développés. Une réflexion sur les missions de santé publique élargies, des rôles décisionnaires dans la politique de santé territoriale et tout particulièrement dans la gestion des crises sanitaires, ainsi qu’un véritable plan blanc de la médecine de ville sont urgents.«  ;
  • 5.  »La procédure administrative de structuration des CPTS doit être allégée, il faudra allouer des financements conséquents dès la mise en œuvre afin d’optimiser cette structuration sans épuiser les soignants.«  ;
  • 6.  »Les outils des systèmes d’information de la ville doivent être financés nationalement comme pour l’hôpital, en gardant une autonomie dans le choix des logiciels, en concertation avec tous les acteurs et évidemment dans un souci d’interopérabilité complète.«  ;
  • 7.  »À l'évidence, l’idée originelle de la création des ARSARSAgence régionale de santé doit être retrouvée, en organisant une vraie décentralisation des agences. Ceci doit passer par des mesures telles que la Présidence du Conseil de Surveillance assurée par le Président du Conseil régional. Une réelle présence des libéraux doit être organisée par leur participation au Conseil de Surveillance, et la nomination systématique d’un conseiller médical du DG ARS pour la médecine de ville.«  ;
  • 8.  »Une marge de manœuvre locale de la part des CPAMCPAMCaisse Primaire d'Assurance Maladie serait également utile, pour permettre de répondre à des besoins urgents de prise en charge AMOAMOAssurance maladie obligatoire ou de cotations adaptées aux besoins locaux.«  ;
  • 9.  »Maintenir la facilité de recours à la téléconsultation, qui a largement aidé dans le travail de suivi aussi bien pour les patients que pour les médecins.«  ;
  • 10.  »La création d’une agence indépendante d'évaluation de santé permettrait un recul indispensable.«  ;
  • 11.  »L’exonération, de charges sociales et d’IRIRImpôt sur le revenu sur les revenus issus de cette période, visant à compenser l’absence d’aide logistique pour la coordination des centres Covid, au titre de reconnaissance de la Nation, serait mieux perçue par les médecins libéraux que la remise de médailles honorifiques."
URPS ML PACA
Fiche n° 3724, créée le 15/07/20 à 03:36 - MàJ le 16/07/20 à 09:57

URPS ML PACA

L’Union Régionale des Médecins libéraux PACA est une association loi 1901 dont le but est d’accompagner la médecine libérale sur l’ensemble des projets en lien avec les évolutions de santé.

Président : Dr Laurent SACCOMANO
Siège : Marseille


  • Catégorie : Professionnels de santé


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